ינשורינג פּאַציענט זיכערקייַט: אַ קליניש צוגאַנג אין אַ טשיראָפּראַקטיק קליניק
ווי טאָן כעלטקער פּראָפעססיאָנאַלס אין אַ טשיראָפּראַקטיק קליניק צושטעלן אַ קליניש צוגאַנג צו פּרעווענטינג מעדיציניש ערראָרס פֿאַר מענטשן אין ווייטיק?
הקדמה
מעדיציניש ערראָרס ריזאַלטיד אין 44,000-98,000 כאַספּיטאַלייזד אמעריקאנער דעטס אַניואַלי, און פילע מער געפֿירט קאַטאַסטראָפיק ינדזשעריז. (Kohn et al., 2000) דאָס איז געווען מער ווי די נומער פון מענטשן וואָס זענען געשטארבן אַניואַלי פון AIDS, ברוסט ראַק און אַוטאָ אַקסאַדאַנץ אין דער צייט. לויט שפּעטער פאָרשונג, די פאַקטיש נומער פון דעטס קען זיין נעענטער צו 400,000, פּלייסינג מעדיציניש ערראָרס ווי די דריט מערסט פּראָסט גרונט פון טויט אין די יו. אָפט, די מיסטייקס זענען נישט די פּראָדוקט פון מעדיציניש פּראָפעססיאָנאַלס וואָס זענען ינכעראַנטלי שלעכט; אלא, זיי זענען די אַוטקאַם פון סיסטעמיק ישוז מיט די געזונט זאָרגן סיסטעם, אַזאַ ווי סתירה פּראַוויידערז פּראַקטיסיז פּאַטערנז, דיסדזשאָינטעד פאַרזיכערונג נעטוואָרקס, אַנדעריוטאַליזיישאַן אָדער אַוועק פון זיכערקייַט פּראָטאָקאָלס, און אַנקאָאָרדאַנייטיד זאָרגן. הייַנט ס אַרטיקל קוקט אויף די קליניש צוגאַנג צו פּרעווענטינג אַ מעדיציניש טעות אין אַ קליניש באַשטעטיקן. מיר דיסקוטירן פֿאַרבונדן מעדיציניש פּראַוויידערז וואָס ספּעשאַלייז אין פאַרשידן פּרעטרעאַטמענץ צו הילף מענטשן וואָס ליידן פון כראָניש ישוז. מיר אויך פירן אונדזער פּאַטיענץ דורך אַלאַוינג זיי צו פרעגן זייער פֿאַרבונדן מעדיציניש פּראַוויידערז זייער וויכטיק און ינטראַקאַט פֿראגן. ד"ר אַלעקס Jimenez, DC, ניצט בלויז די אינפֿאָרמאַציע ווי אַ בילדונגקרייז דינסט. אָפּלייקענונג
דיפיינינג מעדיציניש ערראָרס
באַשטימען וואָס מעדיציניש טעות איז די מערסט קריטיש שריט אין קיין שמועס וועגן פּרעווענטינג מעדיציניש ערראָרס. איר קען יבערנעמען אַז דאָס איז אַ זייער גרינג אַרבעט, אָבער דאָס איז בלויז ביז איר דעלוו אין די וואַסט מענגע פון טערמינאָלאָגיע געניצט. פילע טערמינען זענען געניצט סאַנאַנאַמאַסלי (מאל מיסטייקאַנלי) זינט עטלעכע טערמינאָלאָגיע איז ינטערטשיינדזשאַבאַל, און טייל מאָל די טייַטש פון אַ טערמין דעפּענדס אויף די ספּעציאַליטעט וואָס איז דיסקאַסט.
כאָטש די כעלטקער סעקטאָר האט געזאגט אַז פּאַציענט זיכערקייַט און ילימאַנייטינג אָדער רידוסינג מעדיציניש ערראָרס זענען פּרייאָראַטיז, Grober און Bohnen באמערקט ווי לעצטנס ווי 2005 אַז זיי זענען געפאלן קורץ אין איין קריטיש געגנט: באַשטימען די דעפֿיניציע פון "טאָמער די מערסט פונדאַמענטאַל קשיא ... וואָס איז אַ מעדיציניש טעות? א מעדיצינישער טעות איז אַ דורכפאַל צו פאַרענדיקן אַ פּלאַננעד קאַמף אין אַ מעדיציניש באַשטעטיקן. (Grober & Bohnen, 2005) אבער, קיינער פון די טערמינען וואָס מען וואָלט אָפט ידענטיפיצירן אויסדריקן מיט אַ מעדיציניש טעות - פּאַטיענץ, געזונט זאָרגן אָדער קיין אנדערע עלעמענט - זענען נישט דערמאנט אין דעם באַשרייַבונג. טראָץ דעם, די דעפֿיניציע אָפפערס אַ האַרט פריימווערק פֿאַר ווייַטער אַנטוויקלונג. ווי איר קענען זען, די ספּעציפיש דעפֿיניציע באשטייט פון צוויי טיילן:
- אַ דורכפירונג טעות: א דורכפאַל צו פאַרענדיקן אַ פּלאַננעד קאַמף ווי בדעה.
- א פּלאַנירונג טעות: איז אַ טעכניק וואָס, אפילו מיט שליימעסדיק דורכפירונג, טוט נישט פּראָדוצירן די געוואלט רעזולטאַטן.
די קאַנסעפּס פון חסרונות פון דורכפירונג און פּלאַנירונג ערראָרס זענען ניט גענוגיק אויב מיר זענען צו דעפינירן אַ מעדיציניש טעות אַדאַקוואַטלי. די קען פּאַסירן ערגעץ, ניט בלויז אין אַ מעדיציניש פאַרלייגן. דער קאָמפּאָנענט פון מעדיציניש פאַרוואַלטונג מוזן זיין צוגעגעבן. דאָס ברענגט אַרויף די געדאַנק פון אַנפייוועראַבאַל געשעענישן, באקאנט ווי אַדווערס געשעענישן. די מערסט פּראָסט דעפֿיניציע פון אַ אַדווערס געשעעניש איז אַנינטענשאַנאַל שאָדן צו פּאַטיענץ געפֿירט דורך מעדיציניש טעראַפּיע אלא ווי זייער אַנדערלייינג קרענק. די דעפֿיניציע האט באקומען אינטערנאַציאָנאַלע אַקסעפּטאַנס אין איין אָדער אנדערן וועג. פֿאַר בייַשפּיל, אין אויסטראַליע, די טערמין ינסאַדאַנץ זענען דיפיינד ווי אין וואָס שאָדן ריזאַלטיד אין אַ מענטש ריסיווינג געזונט זאָרגן. די צונויפשטעלנ זיך פון ינפעקשאַנז, שאָדן-קאָזינג פאלס, און ישוז מיט רעצעפּט דרוגס און מעדיציניש ויסריכט. זיכער אַנפייוועראַבאַל געשעענישן קען זיין אַוווידאַד.
פּראָסט טייפּס פון מעדיציניש ערראָרס
דער בלויז פּראָבלעם מיט דעם געדאַנק איז אַז ניט אַלע נעגאַטיוו זאכן פּאַסירן אַקסאַדענאַלי אָדער בעקיוון. ווייַל דער פּאַציענט קען לעסאָף נוץ, אַ דערוואַרט אָבער טאָלעראַטעד אַדווערס געשעעניש קען פּאַסירן. בעשאַס קימאָוטעראַפּי, עקל און האָר אָנווער זענען צוויי ביישפילן. אין דעם בייַשפּיל, אָפּזאָגן די רעקאַמענדיד באַהאַנדלונג וואָלט זיין דער בלויז פיליק צוגאַנג צו פאַרמייַדן די פּריקרע קאַנסאַקוואַנס. אַזוי מיר קומען צו דער באַגריף פון פּריווענטאַבאַל און ניט-פּרעווענטאַבלע אַדווערס פאַנגקשאַנז ווען מיר ראַפינירן אונדזער דעפֿיניציע. עס איז נישט גרינג צו קאַטאַגערייז אַ ברירה צו דערלאָזן איין פּראַל ווען עס איז באשלאסן אַז אַ גינציק ווירקונג וועט פּאַסירן סיימאַלטייניאַסלי. אָבער דער ציל אַליין איז ניט דאַווקע אַן אַנטשולדיקן. (פּאַציענט סאַפעטי נעטוואָרק, 2016, פּאַראַ.3) נאך א ביישפיל פון א געפלאנטער טעות וואלט געווען א רעכטע פוס אמפוטאציע צוליב א טומער אויף דער לינקער האנט, וואס וועט אננעמען א באקאנטע און פאראויסגעוואלדיגע אומגינסטע געשעעניש אין האפענונגען פון א וווילטויק קאנסעקווענץ וואו קיינער איז קיינמאל נישט אויפגעשטאנען פריער. עס איז קיין זאָגן צו שטיצן די אַנטיסאַפּיישאַן פון אַ positive רעזולטאַט.
מעדיציניש ערראָרס וואָס גרונט שאָדן צו דער פּאַציענט זענען טיפּיקלי די פאָקוס פון אונדזער פאָרשונג. פונדעסטוועגן, מעדיציניש מיסטייקס קענען און טאָן פּאַסירן ווען אַ פּאַציענט איז נישט שאַטן. די פּאַסירונג פון נאָענט מיסאַז קען צושטעלן ינוואַליאַבאַל דאַטן ווען פּלאַנירונג ווי צו רעדוצירן מעדיציניש ערראָרס אין אַ כעלטקער מעכירעס. נאָך, די אָפטקייַט פון די געשעענישן קאַמפּערד מיט די אָפטקייַט קליניסיאַנס באַריכט זיי דאַרף זיין ינוועסטאַגייטאַד. נאָענט מיסאַז זענען מעדיציניש ערראָרס וואָס קען האָבן געפֿירט שאָדן אָבער נישט צו דער פּאַציענט, אפילו אויב דער פּאַציענט איז טאן געזונט. (Martinez et al., 2017) פארוואס וואָלט איר באַשטעטיקן עפּעס וואָס קען פּאַטענטשאַלי רעזולטאַט אין לעגאַל קאַמף? באַטראַכטן דעם סצענאַר ווו אַ ניאַניע, פֿאַר וועלכער סיבה, נאָר געקוקט אויף פאָוטאַגראַפס פון פאַרשידענע מעדאַקיישאַנז און איז געווען וועגן צו צושטעלן אַ מעדאַקיישאַן. אפֿשר בלײַבט עפּעס עפּעס אין איר זכּרון, און זי באַשלאָסן, אַז ס'איז נישט אַזױ אױסגעזען אַ ספּעציפֿישע מעדאַקיישאַן. ביים טשעק האט זי געפונען אז די אומרעכט מעדיצינען זענען אדמיניסטרירט געווארן. נאָכן קאָנטראָלירן די אַלע פּייפּערווערק, פיקסיז זי דעם גרייַז און גיט דעם פּאַציענט די רעכט רעצעפּט. וואָלט עס זיין מעגלעך צו ויסמיידן אַ טעות אין דער צוקונפֿט אויב די אַדמיניסטראַציע רעקאָרד ינקלודז פאָוטאַגראַפס פון די געהעריק מעדאַקיישאַן? עס איז גרינג צו פאַרגעסן אַז עס איז געווען אַ גרייַז און אַ געלעגנהייַט פֿאַר שאָדן. דער פאַקט בלייבט אמת ראַגאַרדלאַס פון צי מיר זענען מאַזלדיק גענוג צו געפֿינען עס אין צייט אָדער ליידן קיין נעגאַטיוו קאַנסאַקווענסאַז.
ערראָרס פון אַוטקאַמז און פּראָצעס
מיר דאַרפֿן גאַנץ דאַטן צו אַנטוויקלען סאַלושאַנז וואָס פֿאַרבעסערן פּאַציענט זיכערקייַט און פאַרמינערן מעדיציניש ערראָרס. אין מינדסטער, ווען דער פּאַציענט איז אין אַ מעדיציניש מעכירעס, אַלץ וואָס קענען זיין געטאן צו פאַרמייַדן שאָדן און שטעלן זיי אין געפאַר זאָל זיין געמאלדן. פילע דאקטוירים האָבן באשלאסן אַז ניצן די פראַסעס ערראָרס און אַדווערס געשעענישן איז געווען מער פולשטענדיק און פּאַסיק נאָך ריוויוינג מיסטייקס און אַדווערס געשעענישן אין געזונט זאָרגן און דיסקוטירן זייער סטרענגקטס און וויקנאַסאַז אין 2003. די קאַמביינד דעפֿיניציע וואָלט פאַרגרעסערן דאַטן זאַמלונג, אַרייַנגערעכנט מיסטייקס, נאָענט קאַללס, לעבן פעלן, און אַקטיוו און לייטאַנט ערראָרס. אַדדיטיאָנאַללי, דער טערמין אַדווערס געשעענישן כולל טערמינען וואָס יוזשאַוואַלי ימפּלייז פּאַציענט שאָדן, אַזאַ ווי מעדיציניש שאָדן און יאַטראָגעניק שאָדן. דער בלויז זאַך וואָס בלייבט איז דיטערמאַנינג צי אַ רעצענזיע ברעט איז אַ פּאַסיק גוף צו שעפּן די צעשיידונג פון פּרעווענטאַבאַל און ניט-פּרעווענטאַבאַל אַדווערס געשעענישן.
א סענטינעל געשעעניש איז אַ געשעעניש ווו ריפּאָרטינג צו די דזשאָינט קאַמישאַן איז פארלאנגט. די דזשאָינט קאַמישאַן זאגט אַז אַ סענטינעל געשעעניש איז אַן אומגעריכט געשעעניש מיט אַ ערנסט גשמיות אָדער פסיכאלאגישן שאָדן. ("סענטינעל געשעענישן," 2004, פּ.35) ס'איז נישטא קיין ברירה, ווייל עס דארף דאקומענטירט ווערן. רובֿ כעלטקער פאַסילאַטיז, אָבער, האַלטן זייער רעקאָרדס מיט סענטינעל ינסאַדאַנץ און וואָס צו טאָן אין פאַל פון איין צו גאַראַנטירן אַז די דזשאָינט קאַמישאַן סטאַנדאַרדס זענען באגעגנט. דאָס איז איינער פון די סיטואַטיאָנס ווען עס איז בעסער צו זיין זיכער ווי אנטשולדיגט. זינט "ערנסט" איז אַ קאָרעוו באַגריף, עס קען זיין עטלעכע רינגקאַלז ווען דיפענדינג אַ מיטאַרבעטער אָדער אַ באַלעבאָס. אויף די אנדערע האַנט, ריפּאָרטינג אַ סענטינעל געשעעניש פאַלש איז בעסער ווי פיילינג צו באַריכט אַ סענטינעל געשעעניש. דורכפאַל צו ויסזאָגן קענען האָבן ערנסט פאלגן, אַרייַנגערעכנט קאַריערע טערמאַניישאַן.
ווען קאַנסידערינג מעדיציניש ערראָרס, מענטשן אָפט מאַכן די גרייַז פון פאָוקיסינג בלויז אויף רעצעפּט ערראָרס. מעדאַקיישאַן ערראָרס זענען בלי אָפט און אַרייַנציען פילע פון די זעלבע פּראַסידזשעראַל פלאָז ווי אנדערע מעדיציניש ערראָרס. ברייקדאַונז אין קאָמוניקאַציע, מיסטייקס געמאכט בעשאַס רעצעפּט אָדער דיספּענסינג, און פילע אנדערע טינגז זענען מעגלעך. אָבער מיר וואָלט זיין ערנסט מיסדזשאַדזשינג דעם אַרויסגעבן אויב מיר אנגענומען אַז מעדיצין ערראָרס זענען די בלויז גרונט פון שאָדן צו אַ פּאַציענט. איין הויפּט אַרויסרופן אין קלאַסאַפייינג די פאַרשידענע מעדיציניש ערראָרס איז דיטערמאַנינג צי צו קלאַסיפיצירן די טעות באזירט אויף די ינוואַלווד פּראָצעדור אָדער די קאַנסאַקוואַנס. עס איז פּאַסיק צו ונטערזוכן די קלאַסאַפאַקיישאַנז דאָ, ווייַל פילע פרווון האָבן שוין געמאכט צו אַנטוויקלען ארבעטן זוך וואָס ינקאָרפּערייט ביידע דעם פּראָצעס און די רעזולטאַט, פילע פון וואָס זענען באזירט אויף Lucian Leape ס ווערק פון די 1990 ס.
פֿאַרבעסערן דיין לייפסטייל הייַנט - ווידעא
אַנאַלייזינג & פּרעווענטינג מעדיציניש ערראָרס
אָפּעראַטיווע און ניט-אָפּעראַטיווע זענען די צוויי הויפּט קאַטעגאָריעס פון אַדווערס געשעענישן וואָס Leape און זיין קאָלעגעס אונטערשיידן אין דעם לערנען. (לעאַפּע עט על., 1991) אָפּעראַטיווע פּראָבלעמס אַרייַנגערעכנט ווונד ינפעקשאַנז, כירורגיש פייליערז, ניט-טעכניש ישוז, שפּעט קאַמפּלאַקיישאַנז, און טעכניש שוועריקייטן. ניט-אָפּעראַטיווע: כעדינגז אַזאַ ווי מעדאַקיישאַן-פֿאַרבונדענע, מיסדיאַגנאָסעד, מיסטריטיד, פּראָצעדור-פֿאַרבונדענע, פאַלן, בראָך, פּאָסטפּאַרטום, אַניסטיזשאַ-פֿאַרבונדענע, נעאָנאַטאַל און אַ כאַפּן-אַלע כעדינג פון די סיסטעם זענען אַרייַנגערעכנט אין דעם קאַטעגאָריע פון אַדווערס פאַנגקשאַנז. Leape אויך קלאַסאַפייד ערראָרס דורך ווייזן די פונט פון פּראָצעס ברייקדאַון. ער אויך קאַטאַגערייזד די אין פינף כעדינגז, וואָס אַרייַננעמען:
- סיסטעם
- פאָרשטעלונג
- Drug Treatment
- דיאַגנאָסטיק
- פּרעווענטאַטיוו
פילע פּראָצעס חסרונות פאַלן אונטער מער ווי איין טעמע, אָבער זיי אַלע העלפֿן צו געפֿינען די פּינטלעך סיבה פון דעם אַרויסגעבן. אויב מער ווי איין דאָקטער איז געווען פאַרקנאַסט אין באַשטימען די גענוי געביטן וואָס דאַרפֿן פֿאַרבעסערונג, דעמאָלט נאָך קוועסטשאַנינג קען זיין פארלאנגט.
טעקניקלי, אַ מעדיציניש טעות קענען זיין געמאכט דורך קיין שטעקן מיטגליד אין אַ שפּיטאָל. עס איז נישט לימיטעד צו מעדיציניש פּראָפעססיאָנאַלס ווי רופאים און נורסעס. אַ אַדמיניסטראַטאָר קען אַנלאַטש אַ טיר, אָדער אַ רייניקונג קאָמאַנדע מיטגליד קען לאָזן אַ כעמישער אין אַ קינד 'ס אָנכאַפּן. וואָס איז מער וויכטיק ווי די אידענטיטעט פון די פּערפּאַטרייטער פון דעם גרייַז איז די סיבה הינטער עס. וואָס איידער עס? און ווי קענען מיר מאַכן זיכער אַז דאָס קען נישט פּאַסירן ווידער? נאָך קאַלעקטינג אַלע די אויבן דאַטן און פיל מער, עס איז צייט צו רעכענען אויס ווי צו פאַרמייַדן ענלעך ערראָרס. ווי פֿאַר סענטינעל געשעענישן, די דזשאָינט קאַמישאַן האט מאַנדייטיד זינט 1997 אַז אַלע פון די ינסאַדאַנץ דורכגיין אַ פּראָצעדור גערופן וואָרצל קאַוס אַנאַליסיס (RCA). אָבער, ניצן דעם פּראָצעדור פֿאַר ינסאַדאַנץ וואָס דאַרפֿן צו זיין געמאלדן צו אַרויס פּאַרטיעס וואָלט זיין קערעקטאַד.
וואָס איז אַ וואָרצל גרונט אַנאַליסיס?
RCAs "קאַפּט די דעטאַילס און די גרויס בילד פּערספּעקטיוו." זיי מאַכן יוואַליוייטינג סיסטעמען גרינגער, אַנאַלייזינג צי רימידיאַל קאַמף איז נייטיק און טראַקינג טרענדס. (Williams, 2001) וואָס פּונקט איז אַ RCA, כאָטש? דורך דורכקוקן די געשעענישן וואָס געפֿירט צו דעם טעות, אַ RCA קענען פאָקוס אויף געשעענישן און פּראַסעסאַז אלא ווי ריוויוינג אָדער פּלייסינג שולד אויף ספּעציפיש מענטשן. (AHRQ, 2017) דאָס איז וואָס עס איז אַזוי קריטיש. אַ RCA ניצט אָפט אַ געצייַג גערופן די פינף פארוואס. דאָס איז דער פּראָצעס פון קאַנטיניואַסלי פרעגן זיך "פארוואס" נאָך איר גלויבן אַז איר האָט באשלאסן די סיבה פון אַן אַרויסגעבן.
די סיבה וואָס עס איז גערופן די "פינף פארוואס" איז ווייַל, כאָטש פינף איז אַ ויסגעצייכנט סטאַרטינג פונט, איר זאָל שטענדיק פרעגן וואָס ביז איר ידענטיפיצירן די אַנדערלייינג סיבה פון דעם פּראָבלעם. פרעגן וואָס ריפּיטידלי קען אַנטדעקן פילע פּראָצעס חסרונות אין פאַרשידענע סטאַגעס, אָבער איר זאָל האַלטן אַסקינג וואָס וועגן יעדער אַספּעקט פון דעם אַרויסגעבן ביז איר לויפן אויס פון אנדערע טינגז וואָס קען זיין אַדזשאַסטיד צו צושטעלן אַ דיזייעראַבאַל רעזולטאַט. אָבער, פאַרשידענע מכשירים אַחוץ דעם איינער קענען זיין יוטאַלייזד אין אַ וואָרצל גרונט ויספאָרשונג. עס זענען פילע אנדערע. RCAs מוזן זיין מולטידיסיפלינאַרי און קאָנסיסטענט און אַרייַנציען אַלע פּאַרטיעס ינוואַלווד אין די טעות צו ויסמיידן מיסאַנדערסטאַנדינגז אָדער ומפּינקטלעך ריפּאָרטינג פון געשעענישן.
סאָף
מעדיצינישע ערראָרס אין כעלטקער אינסטיטוציעס זענען אָפט און מערסטנס אַנריפּאָרטיד געשעענישן וואָס עמעס סטראַשען די געזונט פון פּאַטיענץ. אַרויף צו אַ פערטל פון אַ מיליאָן מענטשן זענען געדאַנק צו פאָרן אַוועק יעדער יאָר ווי אַ רעזולטאַט פון מעדיציניש בלאָנדערס. די סטאַטיסטיק זענען אַנאַקסעפּטאַבאַל אין אַ צייט ווען פּאַציענט זיכערקייַט איז סאַפּאָוזאַדלי די שפּיץ בילכערקייַט, אָבער ניט פיל איז געטאן צו טוישן פּראַקטיסיז. אויב מעדיציניש ערראָרס זענען אַקיעראַטלי דיפיינד און די וואָרצל גרונט פון דעם פּראָבלעם איז געפֿונען אָן אַפּלייינג שולד צו ספּעציפיש שטעקן מיטגלידער, דאָס איז ומנייטיק. יקערדיק ענדערונגען קענען זיין געמאכט ווען פונדאַמענטאַל סיבות פון סיסטעם אָדער פּראָצעס חסרונות זענען ריכטיק יידענאַפייד. א קאָנסיסטענט, מולטידיסיפלינאַרי צוגאַנג צו שורש גרונט אַנאַליסיס וואָס ניצט פראַמעוואָרקס ווי די פינף וואָס צו דעלוו אַראָפּ ביז אַלע ישוז און חסרונות זענען גילוי איז אַ נוציק געצייַג. כאָטש עס איז איצט נייטיק פֿאַר די וועקן פון סענטינעל געשעענישן, די וואָרצל גרונט אַנאַליסיס קען און זאָל זיין געווענדט צו אַלע גרייַז סיבות, אַרייַנגערעכנט כּמעט מיססעס.
רעפֿערענצן
אַגענטור פֿאַר העאַלטהקאַרע פאָרשונג און קוואַליטי. (2016). וואָרצל גרונט אַנאַליסיס. דערגרייכט מערץ 20, 2017, פֿון psnet.ahrq.gov/primer/root-cause-analysis
גראָבער, עד, & באָהנן, דזשם (2005). דיפיינינג מעדיציניש טעות. קענען J Surg, 48(קסנומקס), קסנומקס-קסנומקס. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15757035
Kohn, LT, Corrigan, J., Donaldson, MS, & אינסטיטוט פון מעדיסינע (יו. עס.). קאַמיטי אויף קוואַליטעט פון געזונט זאָרגן אין אַמעריקע. (2000). צו טעות איז מענטשלעך: בויען אַ סאַפער געזונט סיסטעם. נאַציאָנאַלער אַקאַדעמיע פרעסע. books.nap.edu/books/0309068371/html/index.html
Leape, LL, Brennan, TA, Laird, N., Lawthers, AG, Localio, AR, Barnes, BA, Hebert, L., Newhouse, JP, Weiler, PC, & Hiatt, H. (1991). די נאַטור פון אַדווערס געשעענישן אין כאַספּיטאַלייזד פּאַטיענץ. רעזולטאַטן פון די האַרוואַרד מעדיקאַל פּראַקטיס לערנען וו. ען ענגל דזש מעד, 324(קסנומקס), קסנומקס-קסנומקס. doi.org/10.1056/NEJM199102073240605
Lippincott ® NursingCenter ®. נורסינג צענטער. (2004). www.nursingcenter.com/pdfjournal?AID=531210&an=00152193-200411000-00038&Journal_ID=54016&Issue_ID=531132
Martinez, W., Lehmann, LS, Hu, YY, Desai, SP, & Shapiro, J. (2017). פּראַסעסאַז פֿאַר ידענטיפיינג און ריוויוינג אַדווערס געשעענישן און נאָענט מיססעס אין אַן אַקאַדעמיק מעדיקאַל צענטער. Jt Comm J Qual Patient Saf, 43(קסנומקס), קסנומקס-קסנומקס. doi.org/10.1016/j.jcjq.2016.11.001
פּאַציענט סאַפעטי נעטוואָרק. (2016). אַדווערס געשעענישן, נאָענט מיסאַז, און ערראָרס. דערגרייכט מערץ 20, 2017, פֿון psnet.ahrq.gov/primer/adverse-events-near-misses-and-errors
ווילליאַמס, PM (2001). טעקניקס פֿאַר שורש גרונט אַנאַליסיס. פּראָק (Bay Univ Med Cent), 14(קסנומקס), קסנומקס-קסנומקס. doi.org/10.1080/08998280.2001.11927753
